Gemischte Versicherungsverhältnisse

Beim Zusammentreffen der unterschiedlichen Krankenversicherungssysteme treten häufig Probleme und Lücken im Versicherungsschutz auf:

 

GKV / GKV

Sind beide Partner gesetzlich krankenversichert, so hat grundsätzlich jeder einen eigenen Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für die Behandlungen, welche an seinem Körper vorgenommen werden - unter den Voraussetzungen und Einschränkungen des § 27 a SGB V (insbesondere Eigenanteil in Höhe von 50%).

 

PKV / PKV 

Sind beide Partner privat krankenversichert, so richtet sich der Anspruch ausschließlich gegen die private Krankenversicherung, deren Versicherungsnehmer nachweislich fortpflanzungsunfähig ist. Der Anspruch des insoweit „kranken“ Versicherten erstreckt sich dabei auf sämtliche Maßnahmen, welche im Rahmen der Kinderwunschbehandlung medizinisch notwendig sind (auch Behandlungen am Körper des Partners).

 

GKV / PKV

Komplexer und schwieriger wird die Situation bei sog. gemischten Versicherungsverhältnissen - wenn also ein Partner gesetzlich und der andere privat krankenversichert ist. Hier sind im Wesentlichen drei Fälle zu unterscheiden:

 

1. Der gesetzlich versicherte Partner ist fortpflanzungsunfähig, der privat versicherte gesund

Der privat versicherte Partner hat aufgrund des Verursacherprinzips keinen Anspruch gegen seine private Krankenversicherung. Es besteht somit allein ein Anspruch auf Kostenerstattung gegen die gesetzliche Krankenversicherung des fortpflanzungsunfähigen Partners - unter den Voraussetzungen und Einschränkungen des § 27 a SGB V (insbesondere Eigenanteil in Höhe von 50%).

 

2. Der privat versicherte Partner ist fortpflanzungsunfähig, der gesetzlich versicherte gesund

In diesem Fall hat der privat versicherte Partner einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen seine private Krankenversicherung, da bei ihm eine „Krankheit" in Form der Fortpflanzungsunfähigkeit vorliegt (Verursacherprinzip). Der Anspruch umfasst die Übernahme sämtlicher Kosten der Kinderwunschbehandlung.

 

Daneben besteht auch ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung, da ja auch hier die Anspruchsvoraussetzung - „ungewollte Kinderlosigkeit“ - erfüllt ist. Wie diese Konkurrenz der Ansprüche rechtlich aufzulösen ist, soll hier nicht im Einzelnen dargestellt worden. Wichtig und für Kinderwunschpaare entscheidend ist, dass ein Anspruch auf volle Kostenübernahme für die Behandlung gegenüber der privaten Krankenversicherung in diesen Fällen besteht.

 

3. Der privat versicherte Partner und der gesetzlich versicherte sind fortpflanzungsunfähig

Auch in diesem Fall besteht ein Anspruch auf Übernahme der vollen Kosten gegenüber der privaten Krankenversicherung des „kranken“ Partners (vgl. Ausführungen zu Punkt 2).

Christian Rohlfs

Fachanwalt für Medizinrecht

 

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